予防接種等履歴書の発行

学校の入学の際に予防接種等履歴書の提示を求められる場合や母子健康手帳・接種済証を紛失された等の理由で、予防接種等履歴書の発行を希望する場合は、申請により発行できます。

佐久市保健センター、各支所健康づくり推進係で申請できます。下記必要書類をご持参いただき、窓口で申請書をご記入ください。
必要書類
(1)母子健康手帳・接種済証等(お持ちの方)
(2)被接種者本人が申請する場合　　申請者の住所・本人確認できる書類（運転免許証・保険証等）
(3)代理の方が申請する場合　　被接種者の本人確認ができる書類、代理人の本人確認ができる書類

下記の申請書に必要事項を記入し、必要書類等を同封のうえ、佐久市保健センターへ郵送ください。
必要書類
(1)母子健康手帳・接種済証がある方は予防接種の記録欄の写し
(2)被接種者本人が申請する場合には、申請者の住所・本人確認できる書類（運転免許証・保険証等）の写し、代理の方が申請する場合は、被接種者の本人確認ができる書類に加えて代理人の本人確認ができる書類の写し
(3)返信用封筒（送付先を記載し84円切手を貼付）
※申請時点で、市が管理している定期接種等の履歴になります。発行には、10日から2週間ほど時間をいただきます。