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県外医療機関で受診する妊婦一般健康診査について

更新日:2016年3月29日

佐久市にお住いの妊婦さんが里帰り等で妊婦健診を県外医療機関で受けた場合も、助成の対象となります。
助成金の申請方法は次のとおりです。
マイナンバー制度の施行に伴い、平成28年4月1日以降マイナンバー(個人番号)の確認と身元の確認をさせていただきます。

助成金の申請方法

助成金は償還払いとなります。県外の医療機関で妊婦健診を受ける際は、下記でダウンロードできる「妊婦の妊婦一般健康診査について」を医療機関にお渡しの上、健診料は自費にてお支払いください。

申請時に必要な書類等

  1. 佐久市妊婦一般健康診査県外受診助成金交付申請書(実績報告書)【様式第1号】
  2. 様式第1号の添付書類(受診医療機関が発行した領収書の写し、母子健康手帳「妊娠中の経過」の写し、未使用の妊婦一般健康診査受診票)
  3. 佐久市妊婦一般健康診査県外受診助成金交付請求書【様式第3号】
  4. 受診医療機関が発行した診療明細書の写し(あれば)
  5. 委任状(入金する口座が配偶者等の名義の場合)
  6. マイナンバーカード(個人番号カード)、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写しのうちいずれか1点
  7. マイナンバーカード(個人番号カード)、運転免許証、パスポート等顔写真付きの公的な証明書であれば1点、健康保険証・年金証書等は2点で確認

※提出の際には、ご記入いただいた金融機関情報を確認しますので、通帳をお持ちください。

留意事項

  1. 長野県では、厚生労働省で提示された標準的健診内容により、公費負担できる妊婦健診単価を定めております。その単価を超える健診料金及び妊婦の体調や医師の判断により行われた所定のもの以外の検査料等は、妊婦の自己負担となります。
  2. 償還払いの審査対象は、母子健康手帳「妊娠中の経過」に記載のある妊婦健診となりますので、医療機関等の記載漏れがないようご自身でも確認してください。
  3. 各様式に押印いただく印鑑は、全て同じものをご使用ください。
  4. 提出していただいた書類の審査終了後、「佐久市妊婦一般健康診査県外受診助成金交付決定・確定通知書」を郵送します。通知が届いてから概ね1か月程度で記入いただいた金融機関の口座へ入金されますので、ご確認ください。

関連ファイルダウンロード

お問い合わせ

市民健康部 健康づくり推進課
電話:0267-62-3196(健診)、0267-62-3527(予防)、0267-62-3189(健康相談)、0267-63-3781(口腔歯科) 、0267-62-3524(医療政策)
ファクス:0267-64-1157

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