様式第１号（第５条関係）

飲料水供給施設・簡易給水施設設置届

　　年　　月　　日
（届出先）佐久市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）

　　下記のとおり、飲料水供給施設・簡易給水施設を設置します。
                                       記

 管理責任者	 住所

 電話		
 氏名		
  水道名		
  設置主体		
  給水地区名		
  給水開始年月日		
  給水人口
  及び世帯数		
  水源の種別
  及び取水地点		

  浄水方法	
   消毒のみ	  普通沈でん	   緩速ろ過	   　その他

  （　　　　　）	
		  薬品沈でん	   急速ろ過		

  配水池の規模	      　 　寸法	  　池数	 　　有効容量	
			               m3	
			  　　　       m3	

　（添付書類）
　１　水道の位置図及び一般平面図
　２　給水区域図
　３　水質検査の結果

　（記入上の注意事項）

１　設置者
　　施設の設置者の住所、氏名を記入すること。共同の場合は、その代表者を記入すること。

２　管理責任者
　　施設の維持管理の責任者を記入すること。

３　設置主体
　　市営の場合は、市名、市営以外の場合は、「○○水道組合」、「○○区」等と記入すること。

４　給水地区名
　　施設の地区名（集落名）を記入すること。

５　水源の種別及び取水地点
　　水源の種別は、表流水、伏流水、浅井戸、深井戸、湧水及び受水の別を記入すること。
    取水地点は、水源の位置を字名等で記入すること。

６　浄水方法
　　該当する項目に「○」をすること。「その他」欄は、特殊処理をしている場合にその処理方法を具体的に（　）に記入すること。

７　配水池の規模
　　配水場ごとに配水池の構造を記入すること。配水池が２か所以上ある場合の有効容量欄には、有効容量の合計を記入すること。