様式第４号（第４条関係）

児童遊園遊具設置等事業計画変更承認申請書

年　　月　　日　　

　　　（申請先）佐久市長

区　名　　　　　　　　　　　
区長名　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で補助金交付決定のあった児童遊園遊具設置等事業計画を下記のとおり変更したいので、承認してください。

記

　１　計画変更の理由

　２　当初計画の内容

　３　計画変更の内容