様式第１号（第３条関係）

児童遊園遊具設置等事業補助金交付申請書

年　月　日

（申請先）佐久市長

区　名　　　　　　　　
区長名　　　　　　　㊞

年度において、児童遊園遊具設置等事業を下記のとおり実施したいので、補助金　　　　円を交付してください。

記

１　事業名

２　事業を行う場所

（添付書類）
　１　児童遊園遊具設置等事業計画書
　２　収支予算書
　３　児童遊園遊具設置等予定地付近の略図