様式第２号（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

医療機関所在地　　　　　　　　　　　　
名　　　　　称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　主　　治　　医　　　 　　　　　　　　

下記の者について、不妊治療等を行ったことを証明します。

記

	氏　　名	生　年　月　日	
夫			
妻			
診療期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
診療額	（保険診療適用外負担額）　　　　　　　　　　　　円	
主な治療	該当する治療方法に○をしてください。
１　人工授精
２　体外受精
３　顕微授精
４　不育症の治療	
特記事項