様式第３号（第６条関係）

コウノトリ支援事業事実婚関係に関する申立書

年　　月　　日
（申立先）佐久市長

下記の２名について、事実婚関係にあります。

記
夫	氏名　　　	
	住所①　	
妻	氏名　　　	
	住所②　	
１　不妊治療により出産した場合、出生した児を認知しますか。

□	は　い　（□に✔してください。）

２　住所①と住所②が異なる場合は、その理由を記入してください。