様式第１号（第６条関係）

コウノトリ支援事業助成金交付申請書

年　　月　　日
（申請先）佐久市長

コウノトリ支援事業助成金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
なお、コウノトリ支援事業助成金の交付の申請に当たって、下記の者の市税等の納付状況及び住民基本台帳の記録の状況について、市長が関係部局に報告を求めることに同意します。
記
申請者	ふりがな		年　　月　　日生
電話	
	氏名	（夫・妻）		
	現住所	〒
長野県佐久市	
配偶者	ふりがな		　年　　月　　日生
電話	
	氏名	（夫・妻）		
	現住所	〒

（申請者と住所が異なる場合に記入してください。）	
該当する内容の□にレ点を記入してください
１　婚姻関係　（　□法律婚　・　□事実婚　）
２　夫婦で異なる住所の場合
　□他の地方公共団体から同一治療期間における不妊治療等に係る補助金等（県助成金を除く。）の交付を受けていない。	
①助成金交付対象経費	　　　　　　　　　　　　　　円	
②県助成額	　　　　　　　　　　　　　　円	
③交付対象経費残額（①―②）	　　　　　　　　　　　　　　円	
④助成金の額	　　　　　　　　　　　　　　円	
以下、市記入欄
市税等納付状況調査の結果　（可・否）	年　　月　　日　　　確認　	
申請者　住民登録確認	　年　　月　　日登録・登録無	
配偶者　住民登録確認	　年　　月　　日登録・登録無	

（添付書類）
１　コウノトリ支援事業医師証明書（様式第２号）
２　不妊治療費等を証明する領収書及び明細書
３　県助成金交付決定書の写し（県助成金の対象となる場合に限る。）
４　コウノトリ支援事業事実婚関係に関する申立書（事実婚の場合に限る。）（様式第３号）
５　戸籍謄本（事実婚の場合又は夫婦で住所が異なる場合に限る。）
６　その他市長が必要と認める書類