様式第７号（第11条関係）
佐久市コスモホール使用料減額（免除）申請書
年　　月　　日　　
　　　（申請先）佐久市長
住　所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　　
　　次のとおり使用料の減額（免除）を申請します。
申　請　者
（主催者）	住所又は所在	〒	
	団体名		
	氏名又は代表者	　電話　　（　　）　　　　	
使用日時	　　　年　月　日（　）
午前・午後　時　分から	使用
目的		
	　　　年　月　日（　）
午前・午後　時　分まで			
使用施設	１大ホール　　　７楽屋（個）４　13学習室２　19ふるさと広場
２小ホール　　　８会議室　　　　14茶　室
３練習室　　　　９会議室１　　　15調理室
４楽屋１　　　　10会議室２　　　16研修室
５楽屋２　　　　11会議室３　　　17婦人学習室
６楽屋（個）３　12学習室１　　　18展示コーナー	
使用料の
減　額（免除）を申請
する理由