様式第３号（第３条関係）

（申請先）佐久市交流文化館浅科指定管理者
年　　月　　日
次のとおり使用許可を申請します。
申請者
（主 催 者）	住所又は所在地	〒	
	氏名又は団体の名　称　・　代　表　者	電話　　　（　　　）　　　　	予定利用者数
　　　　　人	
会場責任者	住 所		
	氏 名	　　　　　　　 電話　　　（　　　）　　　　	
使用年月日
及び時間	年 　月 　日（　）
午前・午後　 時 　分から	催物の名　称		□営業
□営業外	
	年 　月 　日（　）
午前・午後　 時 　分まで				
催物の種類	□コンサート　□演劇　□音楽発表会　□大会・式典　□講演会
□会議　□その他	
ホール
使用形態	準備	練習	開場	開演	終演	片付け	使用料
（円）	電　気
（円）	冷暖房
（円）	設　備
（円）	
月　　日	：	：	：	：	：	：					
月　　日	：	：	：	：	：	：					
月　　日	：	：	：	：	：	：					
各室
使用形態	月　　日	月　　日	使用料
（円）	電　気
（円）	冷暖房
（円）	設　備
（円）	
	午前	午後	夜間	午前	午後	夜 間					
音 楽 室(１)											
音 楽 室(２)											
展示コーナー											
情報コーナー											
視聴覚室											
持込設備	物品名（容量ＫＷ）					
附属設備	□舞台照明　□舞台音響　□楽器
□視聴覚機材　□事務機				
入場料	□徴収しない（□営業□営業外）
□徴　収　す　る（□営業□営業外）		使用料合計	　　　　 円	
			減額又は免除の額	△　　　 円	
	納入金額	　　　　 円