様式第７号（第８条関係）
受付№　　　　
交流文化館浅科使用料減額（免除）申請書
（申請先）佐久市長
年　　月　　日
次のとおり使用料の減額（免除）を申請します。
申請者
（主 催 者）	住所又は所在地	〒	
	
の名称・代表者	電話　　　（　　　）　　　　		
会場責任者	住 所		
	氏 名	　　　　　　　電話　　　（　　　）　　　　	
使用年月日
及び時間	　　年 　月 　日（　）
午前・午後　時　分から	催物の名　称		
	　　年 　月 　日（　）
午前・午後　時　分まで			
催物の種類	□コンサート　□演劇　□音楽発表会　□大会・式典　□講演会
□会議　□その他	
使用室名		
	根　拠　条　例　及　び　規　則	使 用 料
の　　額	減額又は免除の額	
減額又は免除を受けようとす　る　区　分	□条例別表　穂の香ホール等施設の使用料　　　	円	円	
	□規則別表第１の(１)　附属設備・備品の使用料	円	円	
	□規則別表第１の(２)　冷房又は暖房の使用料　	円	円	
	□規則別表第１の(３)　電気の使用料　　　　　	円	円	
	□規則別表第１の(４)　電気器具の持込使用料　	円	円	
合　　　計　　　金　　　額	円	円	
		差引納入額　　円	
減額又は免除を受けようとす　る　理　由