様式第１号の２（第３条関係）

誓　　約　　書

（提出先）佐久市長　　

私は、　　　　年度佐久市野生鳥獣被害対策事業実施計画承認申請書の提出に当たり、当該免許取得後、佐久市有害鳥獣駆除事業に協力し従事することを誓約いたします。
なお、私が有害鳥獣駆除事業に協力しないものと市長が認めた場合は、当該補助金の返還請求に対し、意義の申し立ては行いません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　（提出者）　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　
団体の場合代表者氏名

電話番号　　　（　　　）