様式第６号（第７条関係）

佐久市野生鳥獣被害対策事業補助金交付請求書

年　　月　　日
（請求先）佐久市長
　　　　　　　　　　　　　　　（請求者）　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
団体の場合代表者氏名

電話番号　　　　（　　　　）　　　
　
　　　　　年　　月　　日付け佐久市達　　佐耕第　　号で確定のあった
年度佐久市野生鳥獣被害対策事業補助金を下記のとおり請求します。
記

１　補助金確定額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	　　　　　　　銀行・農協・信用金庫
信用組合・郵便局	
支店名	　　　　　　　　　　　支店・支所・出張所	
口座種別	当座　　・　　普通	
口座番号		
口座名義人		
（備考）口座名義人と請求者は同一であること。

　附　則
この要綱は、平成２２年４月１日から施行する。