様式第１号（第６条関係）
佐久市太陽光発電設備・蓄電システム導入補助金交付申請書
令和　　年　　月　　日
（申請先）佐久市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話）
　令和　年度佐久市太陽光発電設備・蓄電システム導入補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　なお、下記内容につきまして、現地確認の必要がある場合には承認します。
１　設置する太陽光発電設備の内容
設置場所	所在地	佐久市	
	□新築　　□既築（完成後１年以上経過しているもの）	
	建物の種類	□住宅　□店舗　□工場　□その他（　　　　）	
太陽光発電設備の仕様	メーカー名		
	最大出力			.			ｋＷ（小数第３位を四捨五入）	
蓄電システムの仕様	メーカー名		蓄電容量	ｋＷｈ	
着工予定日	　　　　　令和　　年　　　月　　　日	
工事完了予定日	　　　　　令和　　年　　　月　　　日	
添付書類（レ点でチェック）
□	対象設備の設置に関する見積書等の写し（費用の内訳が記載されているもの）
□	対象設備の設置前の状況が確認できる写真（建物の建築予定箇所又は外観、屋根面、蓄電システムの設置予定箇所）
□	太陽光発電設備の設置状況が確認できる写真（蓄電システムのみを設置する場合）
□	設置予定箇所の位置図（住宅案内図等）
□	太陽電池モジュール配置図（太陽光発電設備を設置する場合）
□	対象設備の形状、規格等が分かるもの（パンフレット等）
□	設置承諾書（設置する建物が自己の所有でない場合）
□	その他市長が必要と認める書類	
２　補助金交付申請額等（レ点でチェック）
□		新築申請額	　　　　　　　円
（1ｋＷあたり１万円、上限１０万円、１，０００円未満切捨て）	
□		既築申請額	　　　　　　　円
（1ｋＷあたり３万円、上限２０万円、１，０００円未満切捨て）	
□		蓄電システム申請額	　　　　　　　円（上限10万円）	
申請額合計	　　　　　　　円	総事業費	　　　　　　　　　円	
３　申請代行業者
事業者名		担当者名		
事業者住所		電話番号		
（裏面）
同　意　書
令和　　年　　月　　日

（宛先）佐久市長

佐久市太陽光発電設備・蓄電システム導入補助金の交付の申請に当たって、私の市税等の納付状況及び住民基本台帳の記録の状況について、市長が関係部局に報告を求めることに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住所　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

様式第２号（第７条関係）

佐久市太陽光発電設備・蓄電システム導入補助金変更承認申請書

令和　　年　　月　　日
（申請先）佐久市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話）

　令和　　年　　月　　日付け佐久市指令　　佐環第　　　号で補助金の交付決定のあった令和　　年度佐久市太陽光発電設備・蓄電システム導入補助金の内容を下記のとおり変更したいので、承認してください。

記
１　変更の内容
	変　更　前	変　更　後	
設置する場所			
補助金交付申請額	円	円	
設置完了予定年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
太陽電池モジュールの最大出力	
ｋｗ	
ｋｗ	
その他	
		
２　変更の理由

３　添付書類
（１）	変更前と変更後の設置に係る費用の分かる書類の写し
（２）	その他市長が必要と認める書類

様式第３号（第７条関係）

佐久市太陽光発電設備・蓄電システム導入補助金中止・廃止承認申請書

令和　　年　　月　　日

（申請先）佐久市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話）

令和　　年　　月　　日付け佐久市指令　　佐環第　　　号で補助金の交付決定のあった令和　　年度佐久市太陽光発電設備・蓄電システム導入補助金の内容を下記のとおり中止・廃止したいので、承認してください。

記

　１　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助事業の中止・廃止の理由

様式第４号（第８条関係）
佐久市太陽光発電設備・蓄電システム導入補助金実績報告書

令和　　年　　月　　日

（報告先）佐久市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話）

　令和　　年　　月　　日付け佐久市指令　　佐環第　　　号で補助金の交付決定のあった令和　　　年度佐久市太陽光発電設備・蓄電システム導入補助金に係る事業について、下記のとおり実施しました。

１　設置した太陽光発電設備の内容
設置場所	所在地	佐久市	
	□新築　　□既築（完成後１年以上経過しているもの）	
	建物の種類	□住宅　□店舗　□工場　□その他(　　)	
太陽光発電設備の
仕様	メーカー名		
	パネル型番		
	パワコン型番		
	最大出力			.			ｋＷ（小数第３位を四捨五入）	
定置型蓄電池の仕様	メーカー名		蓄電容量	ｋＷｈ	
系統連系に係る契約日	　　　　　令和　　　年　　　月　　　日	
添付書類（レ点でチェック）
□	対象設備の設置に要した費用に係る領収書の写し及び内訳書
□	対象設備の設置状況が確認できる写真（建物外観、パネル、パワコン（型番が分かるものを含む）、蓄電池（型番が分かるものを含む）、スマートメーター）
□	しゅん工検査の試験記録書の写し（太陽光発電設備を設置した場合）
□	その他市長が必要と認める書類	

２　補助金交付申請額等（レ点でチェック）
□		新築申請額	　　　　　　　円
（1ｋＷあたり１万円、上限１０万円、１，０００円未満切捨て）	
□		既築申請額	　　　　　　　円
（1ｋＷあたり３万円、上限２０万円、１，０００円未満切捨て）	
□		蓄電システム申請額	　　　　　　　円（上限１０万円）	
申請額合計	　　　　　　　円	総事業費	　　　　　　　　　　円	

様式第５号（第９条関係）
佐久市太陽光発電設備・蓄電システム導入補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日

（請求先）佐久市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話）

　令和　　年　　月　　日付け佐久市達　佐環第　　　号で確定のあった令和　　年度佐久市太陽光発電設備・蓄電システム導入補助金について、下記のとおり請求します。
記

　１　確定額　　　　　　　　　円

　２　請求額　　　　　　　　　円

　３　振込先
金融機関	銀　　行
　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　店
　　　　　　　　　　信用組合　　　　　　　　　　所
　　　　　　　　　　農　　協	
口座の種類	普通　　　　・　　　　当座	
口座番号		

	

	

	

生年月日	　明治・大正・昭和・平成　　　　年　　　月　　　日	
（フリガナ）		
口座の名義