様式第１号(第５条関係)
佐久市結婚新生活支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（申請先）佐久市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（〒　　　　　　－　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　佐久市結婚新生活支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請し、報告します。
婚姻日	年　　　　　　月　　　　　　日	
夫婦の氏名	申請者：	配偶者：	
夫婦の生年月日	申請者：　　　年　　　　月　　　　日	配偶者：　　年　　　　月　　　　日	
新居に住所をおいた日
※ 住所を定めた年月日	申請者：　　　年　　　　月　　　　日	配偶者：　　年　　　　月　　　　日	
所得証明書の所得金額
※ 貸与型奨学金を返還した場合は、年間返還額控除後の金額	申請者：　　　　　　　　　　　　　　円	配偶者：　　　　　　　　　　　　　円	
	合計　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
対象
経費	住宅費
(取得)	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		契約金額	円	
		上記のうち支払済みの額	①　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　円	
	住宅費
（賃借）	契約期間開始年月日	年　　　　月　　　　日	
		賃料(月額)…A	円	
		住宅手当（月額）…B	円	
		共益費（月額）…C	円	
		実質負担額×補助対象月数
(A－B＋C)×　　　　　か月	②　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		敷金	③　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		礼金	④　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		仲介手数料	⑤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		日割賃料	⑥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	引越費	引越年月日	年　　　　月　　　　日	
		引越費用	⑦　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	リフォーム費	リフォーム契約締結日	年　　　　月　　　　日	
		リフォーム費用	⑧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	合計　（①～⑧の合計）	⑨　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額
［⑨の合計］と［補助限度額(※1)］を比べて少ない方の金額を記入(1,000円未満は切捨て)
※補助限度額
30万円。ただし、婚姻の日における夫及び妻の年齢が共に29歳
以下であるときは60万円とする。	円	
確認
事項	１　申請者、配偶者ともに、過去にこの要綱による補助金の交付及び国の地域少子化対策重点推進交付金交付要綱に定める結婚・妊娠・共育ての相談機会提供・支援プログラムによる補助金、交付金その他の金銭の交付をうけたことはありません。（継続補助対象者における、前年度の交付を除く。）
２　申請者、配偶者ともに、暴力団又は動力団員と関係を有する者ではありませ
ん。
３　申請内容に虚偽又は不正があった場合、速やかに本補助金を返還します。
４　補助金の交付決定に必要な範囲において、佐久市が戸籍、住民登録情報、
市税等の納付状況について、佐久市関係各課に照会することに同意します。
５　要綱第５条第７号に規定する講座等を受講します。（受講しました。）

　上記確認しました。
　　　署名（自署）
　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　配偶者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
添付書類	
≪必須≫以下の書類は必ず全員ご用意ください。
　□　婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
□　夫婦の記載がある住民票の写し
　※発行日から３か月以内のもの
□　夫及び妻の所得証明書
　※申請日の属する年の前年（１月～３月の申請については前々年）のもの
　※婚姻を機に離職した場合は、離職票の写し
　□　夫及び妻に市税等の未納がないことを証する書類
（完納証明書、納税証明書等）	
	≪該当のみ≫該当する項目の書類をご用意ください。

【住宅費（取得）について申請される方】
□　住宅の売買契約書又は工事請負契約書及び領収書の写し
※領収書がない場合は支払額が確認できる書類(通帳等)の写し

【住宅費（賃借）について申請される方】
□　住宅の賃貸借契約書の写し
□　住宅の賃借費用に係る領収書又は支払額が確認できる書類(通帳等)の写し
□　住宅手当支給証明書（様式第２号）
　※婚姻日以降かつ発行日から３か月以内のもの
　※支給がない場合も必要
　※申請する賃料に該当する期間の住宅手当について記載されたもの

【引越費について申請される方】
□　引越費用に係る契約書又は見積書の写し若しくは引越費用に係る領収書の写し
※領収書がない場合は支払額が確認できる書類(通帳等)の写し

【リフォーム費について申請される方】
□　住宅のリフォームに係る工事請負契約書及び領収書の写し
※領収書がない場合は支払額が確認できる書類(通帳等)の写し

【奨学金の返還額を所得から控除する方】
□　貸与型奨学金の年間返還額がわかる書類

【その他】
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）