様式第２号（第５条関係）

住宅手当支給証明書

　（提出先）佐久市長　

１　対象者
住　所	

氏　名	

２　住宅手当支給状況
□　支給している	
住宅手当支給状況	
　　　　年　　　　月現在

月額　　　　　　　　　　　　　円
	
□　支給していない	
備考
１　住宅手当とは、住宅に関して事業主が従業員に対し支給又は負担する全て
の手当等の月額です。
２　支給がある場合は直近の月額を記入してください。

上記のとおり相違ないことを証明します。
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（〒　　　－　　　　　）
　　　　　　　　　　（給与等の支払者）所在地　　　　　　　　　　　　　　 　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名　　　　　　　　　　　 　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号