別記様式（第４条関係）
要介護認定者介護用品給付申請書
年　　月　　日　
（申請先）佐久市長
申請者　住　所　　　　　　　　　　
（介護者）氏　名　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　
要介護認定者との続柄　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
下記のとおり、介護用品の給付を申請します。

記
介護用品を
使用する人	氏　　名		
	生年月日	年　　月　　日	
	個人番号		
	要介護度	要介護 １・２・３・４・５	
対象品目	　・紙おむつ　　　　　　　　・尿とりパット
　・防水シーツ
　・その他市長が必要と認めるもの（　　　　　　）	
（添付書類）　介護用品取扱業者の見積書

　介護用品の給付を申請するに当たり、支給対象者の確認のために、市長が私及び私と同一世帯の者の市民税課税台帳の課税資料を閲覧することに同意します。
年　　月　　日　　　　　　
　　　要介護認定者氏名　　　　　　　　　
介護者氏名