様式第１号（第４条関係）

佐久市高齢者見守り支援サービス事業（機器購入分）補助金交付申請書

年　　月　　日

（申請先）佐久市長

住　所
氏　名　　　　　　　　　

佐久市高齢者見守り支援サービス事業補助金の交付を受けたいので、佐久市高齢者見守り支援サービス事業補助金交付要綱第４条の規定により下記のとおり申請します。

記

１　対象高齢者　住　　所　　佐久市
氏　　名

２　サービス利用会社名

３　補　助　金　申　請　額　　　　　　　　　　円

添付書類
位置情報探査システム（ＧＰＳ）の対象機器を購入したことを証する書類（領収書、契約書又はこれに類する購入を証する書類）の写し