様式第１号の２（第４条関係）

佐久市高齢者見守り支援サービス事業（利用料分）補助金交付申請書

年　　月　　日

（申請先）佐久市長

住　所
氏　名　　　　　　　　　

佐久市高齢者見守り支援サービス事業補助金の交付を受けたいので、佐久市高齢者見守り支援サービス事業補助金交付要綱第４条の規定により下記のとおり申請します。

記

１　対象高齢者　住　　所　　佐久市
氏　　名

２　サービス利用会社名

３　補　助　金　申　請　額　　　　　　　　　
事業の内容	補助金額	
　年　月　日から　年　月　日までの月額基本料金	月額基本料金　　　　円×２分の１＝　　 　  円
（上限額2,000円）	
	合計額　　　　　　　円（　　か月分）
（上限１２か月分）　　	

添付書類
位置情報探査システム（ＧＰＳ）の利用に係る月額基本料金の領収書、契約書又は支払を証する書類の写し