様式第１号(第８条関係)
佐久市非課税世帯エアコン設置促進事業補助金交付申請書（兼概算払い請求書）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（宛先）佐久市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（〒　　　　　　－　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　佐久市非課税世帯エアコン設置促進事業補助金交付要領第８条の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
記
１　補助対象設備
項目	詳細	
購入店名		
メーカー名		
型番
（モデル名）	
	
設置場所	□上記の住所（住民票の住所）と同じ
□上記の住所と異なるが、申請者が現に居住している場所
（実際の居住地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
既存機の有無	□無（新規設置）
□有（撤去・処分）	

２　補助申請額
項目	詳細	
設置費
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　円※エアコン本体＋設置工事費を記入してください。	
交付申請額
（※申請区分の□にチェック）	□生活保護世帯（補助率10/10　上限７３，０００円）
□住民税非課税世帯（補助率2/3　上限４８，０００円）

　　　　　　　　　　　　　　　円
※交付申請額は、設置費に補助率を乗じた額と、申請区分に応じた補助上限額を比較し、いずれか低い額とし、1,000円未満の端数を切り捨てて記入してください。	
裏面へ
３　同意、誓約事項
以下の事項を確認し、チェックしてください。
□	申請内容に虚偽はありません。
□	本補助金の交付の審査に必要な範囲で、市長が世帯の住民基本台帳情報及び市税等の納付状況について、市関係課に照会することに同意します。
□	私及び世帯員のいずれも暴力団及び暴力団関係者ではないことを誓約します。

４　添付書類
以下の添付書類を確認し、チェックしてください。
□	代理受領に係る委任状（様式第３号※代理受領を利用する場合）
□	申請者の本人確認書類の写し（運転免許証、マイナンバーカード等）
□	申請者の住所と実際の居住地が異なる場合は、現に居住していることがわかる書類
（住宅の契約書や申請者宛の公共料金の請求書、郵便物の写しなど）
□	見積書
□	設置場所の写真
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

５　概算払い
以下のいずれかにチェックしてください。
□　エアコンの設置に必要とするため、補助金の概算払いとして、
　　　　　　　　　　　　　　　　　円（※表面の交付申請額と同額を記入してください。）を請求します。

□概算払い不要