年　　　月　　　日
　佐久市長　様

委任者（申請者）住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

代理受領に係る委任状

　私は、佐久市非課税世帯エアコン設置促進事業補助金の受領について、佐久市非課税世帯エアコン設置促進事業補助金交付要領第１１条の規定により下記の者に委任します。

１　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　エアコン等設置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（受任者記入欄）
上記補助事業について、補助金の受領の委任を受けることを承諾します。	
受任者（事業者）	住所又は所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	商号又は名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
受任者受取口座	金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	支店名等	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	預金種別	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	口座番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	フリガナ	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	口座名義