様式第１号（第４条関係）
佐久市日常生活用具申請書
年　　月　　日
（申請先）
佐久市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（対象者との続柄）　　　　　　
電　話　　　　　 
下記により日常生活用具のを申請します。	
対　　象　　者	氏名		生年月日	年　月　日生（　　歳）	
	個人番号													
	住所		
	身体障害者手帳番号	県第　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名		障害等級	　　種　　　級	
給付（貸与）を希望する理由		
現在の住まいの
状況	住宅	１　自宅
２　借家
　（貸主の諾否）	浴槽	１和　式
２洋　式
３な　し	便器	１　和　式
２　洋　式
３　携　帯	
現在の介護の
状況	入浴	１　他人の介助を必要
２　清拭のみ。
３　入浴清拭ともしていない。
４　自分でできる。	排便	１　他人の介助を必要

２　便器（携帯用）使用

３　自分でできる。	
給付（貸与）を受けたい用具の名称	

（業者名：　　　　　　）	希望する
形式規模等		
給付（貸与）上特に希望する事項		
備考		
※日常生活用具の支給申請の決定に当たり、必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む。）及び世帯情報を閲覧することに同意します。
氏名　　　　　　　　　㊞
（注意）１　この申請書には、対象者又は対象者を扶養する者の前年分の所得税（１月から６月までの間において申請する場合にあっては、前々年分の所得税）若しくは市民税の課税額を証明する書類を添付すること。
　　　　　２　様式中給付又は貸与の字句は、不要の方を抹消すること。