様式第１号（第４条関係）
重度障害者介護用品給付申請書 
年　　月　　日　　
（申請先）佐久市長

　　　　　　　　　　　申請者(介護者)住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　電　話　　　（　　　）　　
　　
下記のとおり、介護用品の給付を申請します。
記
介護用品を
使用する人	氏　　名		
	生年月日	年　　　月　　　日	
	個人番号													
	区分	身体障害者手帳　　　　　　　　　級
療育手帳　　Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２
精神障害者保健福祉手帳　　　　　級	
希望月数	か月分
（　　　月　～　　　月）	
給付を希望する用品
（市の指定品に限る。）	必要数	
紙おむつ	個	
尿とりパット	個	
防水シーツ	個	
その他
（　　　　　　　　　）	個	
　　※用品が書ききれない場合は、任意の様式を添付してください。
　介護用品の給付を申請するに当たり、支給対象者の確認のために、市長が私及び私と同一世帯の者の市民税課税台帳の課税資料を閲覧することに同意します。
　　年　　月　　日　
介護者氏名　　　　　　　㊞