様式第11号（第10条関係）

年　　月　　日　　

　　　（報告先）佐久市長

浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
〔〕　　

　浄化槽法第10条の２第３項の規定により、下記のとおり報告します。

記
設　　置　　者	氏名
（法人にあっては、名称及び代表者）		
	住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）		
設置場所		
浄化槽管理者
変　更　前　の	氏名
（法人にあっては、名称及び代表者名）		
	住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）		
変更年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日