様式第７号（第６条関係）

年　　月　　日　　

　　　（報告先）佐久市長

浄化槽設置者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
〔〕　　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号で適正確認の通知があった浄化槽について、下記のとおり設置（構造等変更）工事が完了しましたので報告します。

記
完了年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
使用開始予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日