様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日　　
　　　（届出先）佐久市長
　　　　　　　　特定行政庁
設置者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　　
電話　　　（　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　浄化槽を設置したいので、浄化槽法第５条第１項の規定により次のとおり届け出ます。
１	設置場所の地名地番		
２	種類	①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽
　（名称　　　　　　認定番号　　　　　　）
②その他	
３	処理の対象	①し尿　　　　　　　②し尿及び雑排水	
４	当該浄化槽において処理するし尿等を排出する建築物の用途及び算定根拠		
５	処理対象人員及び算定根拠	　　　　　　　　　　人	
６	処理能力	ア　日平均汚水量	ｍ3／日	
		イ　生物化学的酸素要求量の除去率	％　 　	
		ウ　放流水の生物化学的酸素要求量	㎎ ／ι	
７	放流先又は放流方法	①側溝　②河川　③湖沼　④海域　⑤地下浸透
⑥その他	
８	工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏名又は名称及び登録番号　　　　　　　　	氏名又は名称		登録番号		
９	着工予定年月日	年　月　日	10　使用開始　予定年月日	年　月　日	
11	付近の見取図	別紙のとおり	
12	その他特記すべき事項		
　行政庁記入事項
	
　（注意）１　については、不要のものを消すこと。
　　　　　２　２欄、３欄及び７欄は、該当するところを○で囲むこと。
　　　　　３　11欄は、設置位置、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる地物を明示すること。
　　　　　４　12欄は、処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合には、その使用予定人員を記入すること。