様式第１４号（第１３条関係）

浄化槽使用廃止届出書

年　　月　　日　　

　　　（届出先）佐久市長
　　　　　　　　特定行政長

浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
〔〕　

浄化槽の使用を廃止したので、浄化槽法第１１条の３の規定により、次のとおり届け出ます。

記
設置場所		
型　　　式・人　　　槽		
廃止年月日	　　　　　　年　　月　　日	
廃止理由		
廃止後の管理		
　※佐久市長と特定行政長のあて名は、不要のものを二重線で消すこと。
備考　１　記名押印に代えて、署名することができる。	
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。