様式第１２号（第１１条関係）
浄化槽使用休止届出書

年　　月　　日　　
佐久市長
　
届 出 者　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号

浄化槽の使用の休止に当たって当該浄化槽の清掃をしたので、浄化槽法第11条の２第１
項の規定により、次のとおり届け出ます。	
１　設置場所の地名地番		
２　処理の対象	①し尿のみ　②し尿及び雑排水	
３　清掃の年月日	年　　　　　月　　　　　日	
４　休止の予定年月日	年　　　　　月　　　　　日	
５　休止の理由		
６　再開の予定年月日		
７　消毒剤の撤去	撤去の実施年月日　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	撤去を実施した者の氏名又は名称	
※事務処理欄		
（注意）
１　※欄には、記載しないこと。
２　２欄は、該当する事項を〇で囲むこと。
３　４欄は、電気の供給を停止する予定の年月日、給水を停止する予定の年月日等を記載
すること。	
備考　１　記名押印に代えて、署名することができる。	
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。