様式第１３号（第１２条関係）
浄化槽使用再開届出書

年　　月　　日　　
佐久市長
　

届 出 者　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号

浄化槽の使用を再開したので、浄化槽法第11条の２第２項の規定により、次のとおり届
け出ます。	
１　設置場所の地名地番		
２　処理の対象	①し尿のみ　②し尿及び雑排水	
３　使用再開年月日	年　　　　　月　　　　　日	
４　再開の理由		
※事務処理欄		
（注意）
１　※欄には、記載しないこと。
２　２欄は、該当する事項を〇で囲むこと。	
備考　１　記名押印に代えて、署名することができる。	
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。