様式第２号（第５条関係）

飲料水供給施設・簡易給水施設変更（廃止）届

　　年　　月　　日
（届出先）佐久市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）

　　下記のとおり、飲料水供給施設・簡易給水施設を変更（廃止）します。
                                       記

変更・廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
管理責任者	旧	住所
電話		氏名		
	新	住所
電話		氏名		
水道名	旧		
	新		
設置主体	旧	住所
電話		氏名		
	新	住所
電話		氏名		
給水地区名		
水源の種別
及び取水地点	旧		
	新		

浄水方法	旧	消毒のみ	  普通沈殿	緩速ろ過	   　その他

  （　　　　　）	
			薬品沈殿	急速ろ過		
	新	消毒のみ	普通沈殿	緩速ろ過		
			薬品沈殿	急速ろ過		

　（添付書類）
　１　水道の位置図及び一般平面図
　２　給水区域図
　３　水質検査の結果