様式第３号（第８条関係）

簡易専用水道・準簡易専用水道設置届

　  年　  月　　日
 （届出先）佐久市長
  　  　　　　　　  　　　  　　  　設置者　住所
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）

  　下記のとおり、小規模水道（簡易専用水道・準簡易専用水道）を設置します。

  　  　  　　　  　　  　　　　  記

 建築物	
 名称		
設置年月日		
	
 所在地		
主な用途		
	 構造	地上   階、地下   階、延べ面積　 ㎡	特定建築物該当の有無	有　無	
  　   　   　　　   住所
 管理責任者
  　   　   　　　   電話	
 氏名		

 
貯

水

槽	区分

槽別	
   設置場所	
    構造・材質	
 基数	
 有効容量
    　    (m3)	
	 受 水 槽					
	 高置水槽					
						
 供給を受ける

 水 　道 　名		
塩素消毒設備  有　無	
 　備　　考			
（添付書類）
　建築物所在地の見取図
貯水槽の設置場所が分かる図面

１　設置者
　　小規模水道（建築物）の設置者（所有者）の住所、氏名を記入すること。
　　共同の場合は、その代表者を記入すること。

２　建築物
（１）名称
○○マンション○号棟、○○小学校、○○会社○○工場等建築物の名称を記入すること。
（２）設置年月日
　　　小規模水道（建築物）の設置年月日を記入すること。
（３）主な用途
　　　共同住宅、学校、工場等主な用途を記入すること。
（４）特定建築物該当の有無
建築物における衛生的環境の確保に関する法律（昭和45年法律第20号）に定める特定建築物に該当の有無を記入すること。

３　管理責任者
　　小規模水道の維持管理の責任者を記入すること。

４　貯水槽
（１）設置場所
屋外、屋内（地下○階）、屋上、地上○階、天井裏等と記入すること。
（２）構造・材質
長方形、円筒形等の構造及び材質（鉄筋コンクリ－ト、鋼板、強化プラスチック、ステンレス等）を記入すること。
（３）有効容量
貯水槽の容量ではなく、水槽において水の最高水位と最低水位との間に貯留される容量を記入すること。２基以上ある場合には有効容量の合計を記入すること。

５　供給を受ける水道名
　　上水道等、貯水槽に受ける水道の名称を記入すること。

６　塩素消毒設備
　　再消毒のための設備の有無を○で囲むこと。

７　建築物所在地の見取図
　　建築物所在地の案内図を添付すること。

８　変更届
変更届の場合には、変更のある事項について、変更前及び変更後の内容を対照させること。