様式第４号（第８条関係）

簡易専用水道・準簡易専用水道変更（廃止）届

　　年　　月　　日

（届出先）佐久市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）

　　下記のとおり、簡易専用水道・準簡易専用水道を変更（廃止）します。
記

変更・廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
建
築
物	名　称	旧		主な
用途		
		新				
	所在地		
	構　造	旧	地上   階、地下   階、延べ面積　㎡	特定建築物への該当	有・無	
		新	地上   階、地下   階、延べ面積  ㎡		有・無	
管  理  者	住　所
電　話	旧		氏名
		
		新				
　　

貯
水
槽	区分
槽別	設置場所	構造・材質	基数	有効容量　（ｍ3）	
	受水槽	旧					
		新					
	高置水槽	旧					
		新					
供給を受ける
水道名		消毒
設備	有・無	
備考		
（添付書類）
　１　水道の位置図及び一般平面図
　２　給水区域図
　３　水質検査の結果