様式第５号（第４条関係）

児童遊園遊具設置等事業中止・廃止承認申請書

年　　月　　日　　

　　　（申請先）佐久市長

区　名　　　　　　　　　　　
区長名　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で補助金交付決定のあった児童遊園遊具設置等事業を下記により中止・廃止したいので、承認してください。

記

　１　事業中止・廃止の理由

　２　事業の遂行状況