様式第６号（第５条関係）

児童遊園遊具設置等事業実績報告書

年　　月　　日　　

　　　（報告先）佐久市長

区　名　　　　　　　　　　　
区長名　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で補助金交付決定のあった児童遊園遊具設置等事業を、別紙のとおり実施しました。

　（添付書類）
　　１　児童遊園遊具設置等事業収支精算書
　　２　児童遊園遊具設置等事業報告書