様式第９号（第６条関係）

児童遊園遊具設置等事業補助金交付請求書

年　　月　　日　　

　　　（請求先）佐久市長

区　名　　　　　　　　　　　
区長名　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で補助金の額の確定を受けた児童遊園遊具設置等事業補助金を、下記のとおり精算払してください。

記

　　　　　　　　　　　　　　　　円

（補助金交付確定額　　　　　　　　円）