様式第１号（第２条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自動車臨時運行許可申請書　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
APPLICATION　FOR　CAR　TEMPORARY　PLATE
※注：裏面をよく読んで太線内を記入し、必要な書類を添えて提出してください。
車名
Maker　of　the　vehicle		課長	
係長	
係	

	

	
形状
Type　of　Body	１　箱形(Box-shaped)　　　　　　　　　　２　ステーションワゴン(Station　Wagon)
３　バン(Van)　　　　　　　　　　　　　４　キャブオーバー(Cab-over)
５　オートバイ(motorcycle)　　　　　　　６　その他(　　　　　　　　　　　　)		
車台番号
Serial　No.	　	自動車損害賠償責任保険　Car　Insurance	
運行の目的
Purpose	１　車検のための回送(Inspection)　　　　２　登録のための回送(Registration)
３　封印取付け(Seal)のための回送
４　その他(Other)　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	保険会社名
Name　of　Co.	保険会社	
		証明書番号
Voucher　No.	　	
運行の経路
Route	※発着主要経路の地点名を記入してください。
出発地(From)　　　 　～　　　　経由地(Via)　　　　～　　　　 　到着地(To)			
		保険期間
Insurannce　Period	自(From)　　　　　年　　月　　日	
			至(To)　　　　　　年　　月　　日	
運行の期間
Service　period	自(From)　　　　年　　　月　　　日　～
至(To)　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　(　　　　日間)
※目的達成に必要な最小限の日数を記入してください。
(通常、整備のための回送は1日間、車検・登録のための回送は、1～2日間です。)			
		備考	　	
裏面の注意事項に同意の上、上記のとおり臨時運行の許可を申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（申請先）佐久市長
申　請　者	住所
Applicant's　Address	　		番号標番号	枚数　　
―　　　　　１・２　　	
	氏名または名称
Name
※法人の場合は代表者名も記入してください。	　		許可番号	No.	
		(代表者)

電話(Tel)　　　　　　　　　(　　　　)
　　　　　　　　　　　　　(　　　　)		許可年月日	年　　月　　日	
				有効期間	年　　月　　日
～　　年　　月　　日	
	業種
Type　of　industry	１　販売業(Sales)　　　２　整備業(Maintenance　Services)
３　個人(Personal)		返納月日	年　　月　　日	
	番号標受領者
Recipient　name
氏名・住所
Applicant's　Address	※申請人と異なる場合のみ記入		備考	　	
				確認書類	個・運・在・旅・他(　　　　　　　)	
返納期限　　　　　　　　年　　　月　　　日まで	

１　注意事項
（１）不正に許可を受けた場合は、１年以下の拘禁刑若しくは５０万円以下の罰金、又はこれが併科されます(道路運送車両法第１０７条)。
（２）許可証、番号標の有効期限が満了したときは、その日から５日以内に返納してください。この返納期限内に許可証、番号標を返納しないときは、６か月以下の拘禁刑又は３０万円以下の罰金が科せられます(道路運送車両法第１０８条)。
（３）許可を受けた自動車であっても保安基準に適合しなければ、運行してはなりません。
（４）上記（１）～（３）に該当すると思われる場合は、本申請に関する情報を管轄する警察署に情報提供します。

２　添付書類（臨時運行許可を申請する方は、下記の書類を必ず提示してください。）
（１）自動車検査証、登録識別情報等通知書、自動車検査証返納証明書、登録事項等証明書など
（２）自動車損害賠償責任保険証明書(自動車損害賠償責任共済証明書を含む。)
（３）申請者又は来庁者の住所が確認できるもの。
　　自動車運転免許証、マイナンバーカード、在留カードなど

３　申請書記載方法
（１）車名は、トヨタ、ニッサン、ホンダ、マツダ等と記入して下さい。
（２）形状は、該当番号に○印をつけて下さい。「６　その他」の場合は、(　)内に自動車検査証上の車体の形状を記入して下さい。
（３）車台番号は、車台に打刻されている記号番号を記入してください。
（４）運行の目的は、該当番号に一つだけ○印をつけて下さい。「４　その他」の場合は、(　)内に具体的に記入して下さい。
（５）運行の経路は、運行目的達成のための発着主要経路の地点名を記入して下さい。
(例　千代田区霞ヶ関～◯◯市～◯◯高速～◯◯市◯◯区)
　　したがって、都道府県内一円、市、町内等漠然とした地域を記入したもの、車検切れの車を販売する等の目的で各地を巡回する場合等は許可できません。
（６）許可を受ける方は、申請者欄に(申請者と来庁者が異なる場合は番号標受領者欄も) 必ず記入して下さい。