様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日　　
（請求先）佐久市選挙管理委員会

（法人等にあっては、事務所等の所在地）　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人等にあっては、その名称及び代表者氏名）　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　（　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　佐久市情報公開条例第４条の規定により、次のとおり請求します。
　（太線枠内を記入してください。）
請求者の区分
（該　当　事　項　に　レ　印、（　）内に該当する事項を記入）	□市内に住所を有する者
□市内に勤務する者（勤務先　　　　　　　　　　　）
□市内に在学する者（学校名　　　　　　　　　　　）
□市内に事務所又は事業所を有する法人その他の団体	
請求する

公文書の

件名又は内容	（できるだけ具体的に記入してください。）	
請求の区分
（右太枠内で希望するものに○印）		閲　　覧	
		写しの交付（来庁による。）	
		写しの交付（郵送による。）	
備考		収　受　印