様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
（申請先）佐久市長
住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　

佐久市木造住宅耐震補強事業補助金交付申請書

佐久市木造住宅耐震補強事業補助金交付要綱第５条第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
なお、この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。
１　建築物の概要
(１)　所　 在　 地
(２)　建設時期　　　　　　年　　月
(３)　用 途・構 造
(４)　面　　　　積　　１階　　　　㎡　　２階　　　　㎡
　　（うち店舗部分　　１階　　　　㎡　　２階　　　　㎡）
２　耐震診断士による精密耐震診断の結果
(１)　診断の実施日　　　　　　年　　月　　日
(２)　診断を実施した耐震診断士　　登録番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
(３)　総合評点
３　耐震補強工事等の概要
(１)　工事の期間　　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
(２)　工事の概要
(３)　設　 計　 者　　資　格　　建築士　登録　第　　　　号
　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　建築士事務所の名称
(４)　工事施工者
(５)　他の補助制度の活用の有無　　有　・　無

４　工事費
	耐震補強工事	耐震改修促進
リフォーム工事	その他の工事	合計	
総工事費	円	円	円	円	
補助対象工事費	円	円		円	
補助申請額	円	円		円	

５　同意事項
□	建築物の耐震補強工事等を実施することについて所有者の同意を得ています（申請者と既存木造住宅の所有者が異なる場合に限る。）。
□	審査に必要な情報（市税等納付状況、前年の所得額等）を市長が関係部局に報告を求めることについて同意します。

様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日

（申請先）佐久市長

住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　  

佐久市木造住宅耐震補強事業計画変更承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号により補助金交付決定の通知を受けた木造住宅耐震補強事業計画を下記のとおり変更したので、関係書類を添えて申請します。

記

１　交付決定額
耐震補強工事	円	
耐震改修促進リフォーム工事	円	
合　　計	円	

２　変更交付申請額
耐震補強工事	円	
耐震改修促進リフォーム工事	円	
合　　計	円	

３　変更の内容

４　変更の理由

様式第５号（第６条関係）
年　　月　　日

（報告先）佐久市長

住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　  

佐久市木造住宅耐震補強事業計画遅滞等報告書

　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号により補助金交付決定の通知を受けた木造住宅耐震補強事業計画について、下記のとおり事業の遅滞等が生じたので報告します。

記

１　事業の名称

２　遅滞等の内容

３　遅滞等の理由

様式第７号（第７条関係）
年　　月　　日

（届出先）佐久市長

住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　  

佐久市木造住宅耐震補強事業計画廃止（中止）届

　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号により補助金交付決定の通知を受けた木造住宅耐震補強事業計画について、下記により廃止（中止）したいので届け出ます。

記

１　事業の名称

２　廃止（中止）の理由

様式第８号（第８条関係）
年　　月　　日

（報告先）佐久市長

住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　  

佐久市木造住宅耐震補強事業完了実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号により補助金交付決定の通知を受けた木造住宅耐震補強事業が下記のとおり完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

１　事業の名称

２　完了年月日　　　　　　年　　月　　日

様式第１０号（第１０条関係）
年　　月　　日

（請求先）佐久市長
	
住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　  

佐久市木造住宅耐震補強事業補助金支払請求書

佐久市木造住宅耐震補強事業補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり補助金を請求します。

記

１　支払請求額
耐震補強工事	円	
耐震改修促進リフォーム工事	円	
合　　計	円	

２　振込先
振込先金融機関名	金融機関名		
	預貯金の種類	普通・当座（該当する種類を○で囲む）	
	口座番号
（記　号　番　号）		
	フリガナ		
	口座名義人