様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
（申請先）佐久市長
住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
連絡先（電話）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　（メールアドレス）

佐久市木造住宅耐震改修事業補助金交付申請書

佐久市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第５条第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
なお、この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。
１　建築物の概要
(１)　所　 在　 地
(２)　建設時期　　　　　　年　　月
(３)　用 途・構 造
(４)　面　　　　積　　１階　　　　㎡　　２階　　　　㎡
　　（うち店舗部分　　１階　　　　㎡　　２階　　　　㎡）
２　耐震診断士による精密耐震診断の結果
(１)　診断の実施日　　　　　　年　　月　　日
(２)　診断を実施した耐震診断士　　登録番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
(３)　総合評点
３　耐震改修工事等の概要
(１)　工事の期間　　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

(２)　工事の概要

(３)　設　 計　 者　　資　格　　建築士　登録　第　　　　号
　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　建築士事務所の名称

(４)　工事施工者　　所在地
　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　電話番号

(５)　他の補助制度の活用の有無　　有　・　無

４　工事費
	耐震補強工事	耐震改修促進
リフォーム工事	
除却工事
	その他の工事	合計	
総工事費	円	円	円	円	円	
補助対象工事費	円	円	円		円	
補助申請額	円	円	円		円	

５　同意事項
□	建築物の耐震補強工事等を実施することについて所有者の同意を得ています（申請者と既存木造住宅の所有者が異なる場合に限る。）。
□	審査に必要な情報（市税等納付状況等）を市長が関係部局に報告を求めることについて同意します。
□	申請内容に対し不備、または耐震改修工事等に不備があった場合であって、補助金の交付の決定がされ当該補助金が交付されていないときは当該補助金の交付の決定を取り消すことを同意し、既に補助金が交付されているときは当該補助金を市長に返還します。

式第３号（第６条関係）
年　　月　　日

（申請先）佐久市長

住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　

佐久市木造住宅耐震改修事業計画変更承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号により補助金交付決定の通知を受けた木造住宅耐震改修事業計画を下記のとおり変更したので、関係書類を添えて申請します。

記

１　交付決定額
耐震補強工事	円	
耐震改修促進リフォーム工事	円	
除却工事	円	
合　　計	円	

２　変更交付申請額
耐震補強工事	円	
耐震改修促進リフォーム工事	円	
除却工事	円	
合　　計	円	

３　変更の内容

４　変更の理由

様式第５号（第６条関係）
年　　月　　日

（報告先）佐久市長

住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　

佐久市木造住宅耐震改修事業計画遅滞等報告書

　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号により補助金交付決定の通知を受けた木造住宅耐震改修事業計画について、下記のとおり事業の遅滞等が生じたので報告します。

記

１　事業の名称

２　遅滞等の内容

３　遅滞等の理由

様式第７号（第７条関係）
年　　月　　日

（届出先）佐久市長

住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　

佐久市木造住宅耐震改修事業計画廃止（中止）届

　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号により補助金交付決定の通知を受けた木造住宅耐震改修事業計画について、下記により廃止（中止）したいので届け出ます。

記

１　事業の名称

２　廃止（中止）の理由

様式第８号（第８条関係）
年　　月　　日

（報告先）佐久市長

住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

佐久市木造住宅耐震補強事業完了実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号により補助金交付決定の通知を受けた木造住宅耐震改修事業が下記のとおり完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

１　事業の名称

２　完了年月日　　　　　　年　　月　　日

様式第１０号（第１０条関係）
年　　月　　日

（請求先）佐久市長
	
住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　
（メールアドレス）

佐久市木造住宅耐震改修事業補助金支払請求書

佐久市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり補助金を請求します。

記
１　支払請求額
耐震補強工事	円	
耐震改修促進リフォーム工事	円	
除却工事	円	
合　　計	円	

２　振込先
金融機関	口座名義人（カタカナ）		
	銀行・金庫
信組・農協	本店（所）・　支店
支所・出張所	
	預金種別	口座番号（右詰め）	
	普通・当座									

様式第11号（第11条関係）
年　　月　　日
（請求先）佐久市長
申請者　　　住　所
　　　　氏　名
　　　　　　　　連絡先（電話）
　　　　　　（メールアドレス）

佐久市木造住宅耐震改修事業補助金支払交付請求書（代理受領）

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号をもって交付決定を受けた木造住宅耐震改修事業補助金の交付を佐久市木造住宅耐震改修事業補助金の交付等に関する要綱第11条の規定により下記のとおり請求します。
　なお、この請求による補助金の受領に係る権限については、次の者に委任します。

記
１　支払請求額
耐震補強工事	円	
耐震改修促進リフォーム工事	円	
除却工事	円	
合　　計	円	

２　受任者
事務所（事業所）名		
代　　　表　　　者		
所　　　在　　　地		
連　　　絡　　　先		

３　振込先
金融機関	口座名義人（カタカナ）		
	銀行・金庫
信組・農協	本店（所）・　支店
支所・出張所	
	預金種別	口座番号（右詰め）	
	普通・当座