出産育児一時金申請（差額）請求書
　
　　　年　　　月　　　日

（申請先）佐久市長
申請者（世帯主）　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　
　
　下記のとおり出産一時金（差額）を申請します。

記
被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ	被 保 険 者　記 号・番 号	生　　年　　月　　日	
	―	　　　年　　　　月　　　　日　生	
	分べん者氏名	（フリガナ）	
分べん年月日
	　　　　年　　　月　　　日	
					
	医療機関等の	名　称	
		所在地	　〒　　　　―	
	出産費用額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	出産児の数	　　　単胎　・　多胎　（　　　　児）	
	出産一時金差額振込先	
	口座振込希望
金融機関	銀行
信金
農協	支店
支店
支所	預金種類	普通
当座
その他	口座
名義人	（フリガナ）	
								
						口座
番号		
　　　　　　　　　　　　　
支　給　決　定　額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

出産費用の明細書のコピーを添付してください。