様式第２号（第３条関係）

児童遊園遊具設置等事業計画書

　１　事業の目的

　２　事業の効果

　３　事業実施計画
　　(１)　設置等内訳
　　　場所、面積及び事業費
場所	面積	事業費	備考	
佐久市

（所有者　　　　　　　）	㎡

（　　　　　坪）	円		

　　(２)　設置等対象遊具の内訳
遊具名	数量	単価	金額	備考	

					
					
　　(３)　設備工事計画
　　　ア　工事予定期間
　　　　　着工予定　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　しゅん工予定　　　　　　年　　月　　日
　　　イ　設計図面
　　　　　遊具配置図