様式第２号（第４条関係）

誓約書

　　年　　月　　日

（提出先）佐 久 市 長

（提出者）住    所
氏　　名　　　　　　　
（法人その他の団体にあって
は、名称及び代表者の氏名）
電話番号　（　）

私は、佐久市故郷ふれあい交流事業補助金交付要綱第９条に該当する事由があった場合、交付された補助金について返還することとし、佐久市が指定する口座に期日までに振り込むことを誓約します。