様式第１号（第４条関係）

佐久市故郷ふれあい交流事業補助金交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
（申請先）佐 久 市 長
（申請者）住    所
氏　　名　　　　　　　
（法人その他の団体にあって
は、名称及び代表者の氏名）
電話番号　（　）

次のとおり故郷ふれあい交流事業を行いたいので、佐久市故郷ふれあい交流事業補助金交付要綱第４条の規定により申請します。

事業の目的	
	
事業の内容	
	
交付を受けようとする
補助金の額及び算出の基礎	
	
添付書類	（１）故郷ふれあい交流事業実施計画書及び予算書
（２）交流実施団体等が団体の場合は、その規約
（３）交流実施団体等が団体の場合は、その会員等の名簿
（４）誓約書（様式第２号）
（５）その他市長が必要と認める書類