様式第３号（第６条関係）

佐久市故郷ふれあい交流事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日

（報告先）佐久市長

（報告者）住    所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体にあっては、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地並びに
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　）

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号にて決定のあった故郷ふれあい交流事業について、次のとおり完了したので、佐久市故郷ふれあい交流事業補助金交付要綱第６条の規定により報告します。

事業等の内容及び成果

	
交付決定額及び算出の
基礎    
                  　　　　　　	

添付書類
	（１）故郷ふれあい交流事業実績書
（２）故郷ふれあい交流事業経費精算書
（３）その他市長が必要と認める書類