様式第１号（第６条関係）

有機農業等実践活動支援事業（土壌分析支援）交付申請書

　　　　　　　　　年　　月　　日
（申請先）佐久市営農支援センター運営委員会長　
住所 　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

有機農業等実践活動支援事業（土壌分析支援）補助金交付要領第６条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

作物名	対象農地地番	作付面積（㎡）	事業費（円）	補助金額（円）	

　　　　　　　　　			　	　　　　　　　　　	

※補助割合は１/２以内は１箇所当たり１,０００円を上限とする。２箇所までとする。

添付書類
（１）土壌分析費用がわかる見積等の写し
（２）有機農業等実践活動支援事業（土壌分析支援）チェックシート
（３）本社の所在が分かる書類（法人・農業者団体の場合）