様式第１号（第６条関係）

有機農業等実践活動支援事業（土壌分析支援）交付申請書

　　　　　　　　　年　　月　　日
（申請先）佐久市営農支援センター運営委員会長　
住所 　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

有機農業等実践活動支援事業（土壌分析支援）補助金交付要領第６条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

作物名	対象農地地番	作付面積（㎡）	事業費（円）	補助金額（円）	

　　　　　　　　　			　	　　　　　　　　　	

※補助割合は１/２以内は１箇所当たり１,０００円を上限とする。申請農地は最大５ほ場とし、ほ場内で２箇所までとする。

添付書類
（１）土壌分析費用がわかる見積等の写し
（２）有機農業等実践活動支援事業（土壌分析支援）チェックシート
（３）本社の所在が分かる書類（法人・農業者団体の場合）

様式第２号（第７条関係）

有機農業等実践活動支援事業（土壌分析支援）補助金変更（中止）承認申請書

年　　月　　日
（申請先）佐久市営農支援センター運営委員会長　
住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で交付決定のあった　　年度有機農業等実践活動支援事業（土壌分析支援）補助金について、下記のとおり変更（中止）したいので、承認してください。

記

（計画変更・中止理由）
計画変更の内容

（注）様式１号の様式に順次、変更前の計画を上段に赤字で、変更後の計画を下段に黒字で記載すること。
なお、変更のない部分はそのまま黒字で記載すること。

様式第３号（第８条関係）

有機農業等実践活動支援事業（土壌分析支援）補助金実績報告書

　　　　　　　　　年　　月　　日
（報告先）佐久市営農支援センター運営委員会長　
住所 　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
年　月　日付け第　号で補助金の交付決定のあった　年度有機農業等実践活動支援事業補助金（土壌分析支援）の実績は、下記のとおりです。

作物名	対象農地地番	作付面積（㎡）	事業費（円）	補助金額（円）	

　　　　　　　　　			　	　　　　　　　　　	

添付書類
（１）領収書または支払いが確認できる書類の写し
（２）土壌分析結果の写し
（３）納税証明書の写し

様式第４号（第９条関係）

有機農業等実践活動支援事業（土壌分析支援）補助金交付請求書

年　　月　　日　

（請求先）佐久市営農支援センター運営委員会長
住所 　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で確定のあった　年度有機農業等実践活動支援事業（土壌分析支援）補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　円
２　振 込 先
金融機関名及び支店名	銀行・金庫　　　　　　　　本所・支店
組合・農協　　　　　　　　支所・出張所	
預貯金種別	普　通　　　・　　　当　座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義		
※口座名義人は、申請人と同一人となるようにしてください。