様式第３号（第７条関係）

佐久市空き店舗対策事業補助金実績報告書兼交付請求書

　　年　　月　　日
（提出先）佐久市長
店舗所在地
店舗名称
（事業主体の代表者名）
（代表者の住所）

　年　月　日付け　　　　第　　号で補助金交付決定のあった佐久市空き店舗対策事業について、関係書類を添えて報告し、補助金の交付を請求します。

記

補助金決定額（補助額合計）総額	円	
　年度	補助額金決定額	円	
	補助金概算払受領済額	円	
	今回補助金請求額	円	

振込先金融機関
金融機関名		
支店		
口座種別		
口座番号		
口座名義（漢字）		
口座名義（ふりがな）		
生年月日