様式第10号（第８条関係）

年　　月　　日　　
（届出先）佐久市長
（許可を受けた者又は承継者）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次の広告物等の変更等を届け出ます。
１　	年　　月　　日	
２　	第　　　　　号	
３　変更等の区分	
	(１)　許可を受けた者の氏名、名称又は住所の変更（条例第13条第１項第２号の規定による。）	
		許可を受
けた者の
変更事項	住所		
			氏名		電　　話	　 （　 ）	
		変更年月日	　　　　年　　月　　日	
	(２)　管理者の選任又は解任（条例第13条第２項の規定による。）	
		管理者の選任・解任	選　　　任　　　　　　解　　　任	
		選　　任
解　　任
し た 者	住所		
			氏名		電　　話	　 （　 ）	
		選任・解任年月日	　　　　年　　月　　日	
	(３)　管理者の氏名、名称又は住所の変更（条例第13条第２項の規定による。）	
		管理者の
変更事項	住所		
			氏名		電　　話	　 （　 ）	
		変更年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	(４)　許可を受けた者の地位の承継（条例第13条第３項の規定による。）	
		被承継者	住所		
			氏名		電　　話	　 （　 ）	
		承継の理由		
		承継年月日	　　　　年　　月　　日	
（添付書類）
　当該許可に係る広告物等表示等許可証の写し（ただし、当該許可に係る広告物等表示等許可証の交付を、許可済印の押印をもって代えた場合は、この限りでない。）
（備考）
１　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記入してください。
２　変更等があった該当欄のみ記入してください。