様式第２号（第３条関係）
広告物等表示（設置・改造）許可申請書
年　　月　　日　　
　　　（申請先）佐久市長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり広告物等を表示（設置・改造）することを許可してください。
表　示　・　設　置　場　所		
都市計画区域	都市計画区域　　　都市計画区域以外の区域	
自然公園の区域	自然公園の区域 自然公園の区域以外の区域	
広 告 物 等 の 規 模・色 彩 等	地色の彩度		
	反射光のある素材の有無	有　　　　　　　　無	
	動光・点滅照明・ネオン等の有無	有　　　　　　　　無	
	屋上広告物	本体の高さ	ｍ	建築物の高さに
対する本体の
高さの割合	　　	
	壁面広告物	表示面積合計	㎡	壁面面積に対する表示面積の
割合	　	
	袖看板	下端の高さ	ｍ	
		壁面からの出幅	ｍ	道路上の出幅	ｍ	
	地上に設置
する広告物等	高さ	ｍ	
		表示面積合計	㎡	
広告物等の数量	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
表　示・設　置　期　間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
管理者又は管理予定者	住所		
	氏名		電話	　　（　　）	
工事施工者	住所		
	氏名		電話	　　（　　）	
工事完了予定日	　　　　年　　月　　日	
（添付書類）
１　付近見取図
２　不動産登記法第14条第１項に規定する地図の写し又はこれに代わるもの
３　配置、平面、立面及び意匠図（広告物等の形状、寸法、材料、構造、意匠、色彩その他の表示の方法を明示した図面であること。面積を計算し記入のこと。意匠図は、着色し、色彩は、マンセル値で表示のこと。はり紙及びはり札にあっては、現物又は見本を添付すること。）
（備考）
１　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記入してください。
２　広告物等の規模・色彩等欄は、該当する部分のみ記入してください。
３　地色の彩度、反射光のある素材の有無及び動光・点滅照明・ネオン等の有無欄は、都市計画区域以外の区域又は自然公園の区域に表示し、又は設置する場合のみ記入してください。