様式第７号の２（第６条関係）
（表面）
広告物等安全点検報告書
　年　　　月　　　日　

　佐　久　市　長　あて
（報告者）住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
該当に○（　表示者 ・ 設置者 ・ 管理者　）

次のとおり安全点検を実施しました。なお、記載の内容は事実に相違ありません。

１　屋外広告物の安全性（表示者、設置者又は管理者のいずれかが記入してください。）
屋外広告物
の概要	許可を受けて
いる場合の内容	　　　第　　　　号　（有効期限　　年　　月　　日）	
	広告物等の
種類及び高さ	屋　上・壁　面・袖看板・地　上・その他（　　　　）	
		高さ　　ｍ	※屋上・地上に設置するものは、設置面（地面等）からの高さ。
袖看板等の壁面に設置するものは、支持部を含めた本体の高さ。	
	設置場所		
	設置年月日	年　　　月　　　日　（　　　　年経過）	
点検結果への
対応及び
安全性の判断	□　異常のあった箇所は改善を完了し、安全上の問題はない。
□　現時点で安全上の問題はないが、次回点検までの間、補修その他の日常管理を行い、広告物等を良好な状態に保持する。
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※必要に応じ裏面に、点検の結果又はそれに基づく補修等の措置による改善状況の写真を添付すること。

２　点検の実施及び改善状況（以下は、点検・改善を行った方が記入してください。）
点検者

点検に資格を要する規模（高さ４ｍ超）の場合は点検者の資格名称	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡	
	資格名称	□屋外広告士　□建築士　□電気工事士　□電気主任技術者
□職業訓練修了者等(帆布製造、広告美術)　□その他（　　　　　　　）	
点検実施日	年　　月　　日　	※許可の更新に必要な点検は、許可満了日の60日前から申請日までの間に行われたものでなければなりません。	
点検方法	□　目視点検
□　標準点検（近接目視、触診、打音その他必要な検査）
□　詳細点検（測定器具による構成部材の詳細な計測、検査）	
点 検 個 所
（該当項目に○）	点　検　項　目
（該当項目に○）	異常の有無	所　見
（異常の内容・改善措置の実施状況・管理上の課題等）	
(1)基礎部
・上部構造	傾斜・ぐらつき・ひび・隙間・さび・老朽化・その他	有	無		
(2)支持部	接合部材の腐食・変形・隙間・破損、ボルト及びビス等のさび・緩み・欠落、滞水、その他	有	無		

（裏面）
(3)取付部	アンカーボルト及びプレートの変色・変形・破損、溶接部・コーキングの劣化・はく離、柱・壁・スラブの取付け箇所及び周辺の異常、その他	有	無		
(4)表示面	部材の腐食・破損・剥離・汚染・退色・変色等、ビス等の欠落、底部の腐食・水抜き孔の詰まり、滞水、その他	有	無		
(5)照明部	点灯・発光の不良、部材の破損・変形・さび・滞水、周辺機器（分電盤・配線・変圧器・スイッチ等）の劣化・破損、その他	有	無		
(6)その他	付属部品（装飾・振れ止め棒・鳥よけ・その他）の腐食・破損、避雷針の腐食・破損、その他	有	無		

３　写真（点検結果、改善状況）、所見
写真添付欄（点検結果、改善状況）	所見等記載欄	
	
◇箇所

◇点検方法

◇異常の内容・改善措置の実施状況等

	
◇箇所

◇点検方法

◇異常の内容・改善措置の実施状況等

※写真の枚数により、適宜、欄を追加すること。